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3차 정신건강계획 당사자 참여 확대, 실질적 의견 반영 과제
투데이신문
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19일 투데이신문 취재를 종합하면 보건복지부(이하 복지부)는 올해부터 2030년까지 적용될 제3차 기본계획 발표를 앞두고 있다. 기본계획은 국민 정신건강 정책의 중장기 방향을 제시하기 위해 수립되며, ‘정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’에 따라 5년마다 발표된다.
이달 말 공개될 제3차 기본계획은 2021년 발표된 제2차 기본계획과 달리 수립 과정에 정신장애인 당사자 단체들이 다수 참여했다는 점에서 주목도가 더욱 높아졌다. 지난 6일 열린 제3차 정신건강복지기본계획 공청회에도 정신장애 현장 활동가들이 대거 참석해 의견을 개진했다.
하지만 이러한 참여가 실제 계획 내용에 얼마나 반영됐는지는 여전히 불투명하며, 수립 과정이 전문가 중심으로 이뤄졌다는 지적이 적지 않다. 수립 과정에 당사자를 포함시키는 데 그치고 정작 주된 요구는 기본계획에서 배제돼 보여주기식 절차로만 활용된 것 아니냐는 비판도 제기된다.
이 같은 문제의식 속 투데이신문은 제3차 기본계획 수립 과정에 공동연구위원(추진단)으로 참여한 경기우리도사회적협동조합 대표이사이자 한국정신장애인자립생활센터 사무국장인 이한결 활동가의 의견을 들어봤다.
이 활동가는 조현정동장애 당사자로 2012년부터 정신장애인 자립 환경 조성을 위해 꾸준히 권익 옹호 활동을 이어온 인물이다. 이 같은 활동을 인정받아 지난해에는 장애인 인권 증진과 차별 해소에 기여한 공로로 2025 한국장애인인권상 수상자로 선정되기도 했다.
그는 제3차 기본계획 수립 과정이 이전 기본계획과 비교해 당사자 참여가 일정 부분 보장됐다는 점에서는 일부 의미 있는 진전을 이뤘다고 봤다. 다만 당사자 의견 반영 정도, 기본계획 전반을 관통하는 정책 방향성 등은 여전히 큰 변화가 필요한 영역이라고 평가했다. 다음은 이 활동가와의 일문일답.
아직 구체적인 내용이 발표되진 않았지만 제2차와 제3차 기본계획은 큰 틀에서 보면 뚜렷한 차이가 크지 않을 것으로 본다. 이번 제3차 기본계획은 당사자들이 직접 참여하고 목소리를 내면서 지역사회에서 실제로 요구해 온 과제들이 이전보다 상대적으로 더 반영됐다.
기본계획에 반영됐다고 보기는 어려운 부분이 있지만, 지역사회 전달체계를 새롭게 구축하는 문제, 정신의료기관에서 발생하는 문제를 실효적으로 모니터링할 수 있는 장치의 설치 여부, 장기적으로 이를 어떻게 지역사회와 연계할 것인지에 대한 요구 등이 보다 가시적으로 다뤄졌다.
Q. 정신건강복지기본계획 수립 연구와 추진 과정에 당사자 단체 지위의 첫 추진단으로 참여했다. 제2차 기본계획 수립 과정에는 당사자 참여가 이뤄지지 않았던 것으로 알고 있는데. 이번 3차 기본계획 수립 과정을 어떻게 평가하나.
제2차 기본계획 수립 당시에는 의사 결정 능력이 없다는 이유로 정신장애인 당사자 참여가 사실상 전무했다. 추진단 과정에서도 당사자 참여가 없었고 공청회 역시 열리지 않았던 것으로 기억한다. 정신건강 정책은 우리 사회에서 매우 중요한 영역임에도 일반 시민은 물론 가장 중요한 당사자들의 의견이 충분히 반영되지 못했다는 한계가 있었다.
반면 제3차 계획에는 당사자들이 수립 과정에 참여했고 추진단에도 포함됐으며 계획 수립 과정에서 공청회도 열렸다. 이러한 점에서 보면 절차와 과정 면에서는 복지부가 당사자 참여 확대를 위해 일정 부분 노력한 것으로 평가할 수 있다.
우선 정책 수립 자체가 연구진이 초안을 먼저 만들고 복지부가 이를 바탕으로 추진단을 꾸린 뒤 최종적으로는 복지부가 무엇을 넣고 뺄지 결정하는 방식이기 때문에 당사자들이 참여하더라도 실질적으로 개입할 수 있는 범위가 제한적이었다.
당사자 참여 규모도 처음부터 충분히 보장된 것은 아니었다. 초기에는 추진단 내 당사자 비율이 매우 적었고 지난해 국정감사 등에서 문제를 제기한 이후에야 추가 참여가 이뤄졌다. 이런 점에서 이미 일부 배제가 있었다고 본다.
회의 운영 방식에서도 어려움이 있었다. 각 분과별 회의가 많아야 네다섯 차례 정도였고 회의 시간은 짧은 반면 자료는 방대해 충분한 논의가 쉽지 않았다. 복지부가 큰 틀의 의제와 논의 테이블을 이미 정해 놓은 상태에서 회의가 진행되다 보니 당사자들이 새롭게 문제를 제기하거나 의제 자체를 조정하는 데 한계가 있었다. 일정 공지나 정보 공유도 충분하지 않아 갑작스럽게 회의가 잡히거나 변경되는 일도 있었다.
무엇보다 기존 전문가들이 오랫동안 주장해 온 내용이 중심이 되고 당사자 의견은 후순위로 밀리는 경험이 반복됐다. 예를 들어 동료지원과 같은 사안에서는 당사자들이 이미 준비돼 있고 국제적으로도 보편적인 흐름이니 예산과 기회를 달라고 요구했지만 일부 전문가들은 아직 이르다거나 더 지켜봐야 한다는 식으로 반응했다. 이런 경우라면 당사자 의견을 중심에 놓고 더 토론하면서 조정해 나가야 하는데 실제로는 충분한 숙의 없이 논의가 끝나는 경우가 많았다.
Q. 직접 참여해 본 입장에서, 당사자 의견 반영 문제 외에 복지부의 기본계획 수립·운영 전반에서 느낀 한계나 문제의식이 있다면 설명해 달라.
개인적으로 기본계획을 수립하는 방식 자체에 정책의 일관된 목표가 없다고 느꼈다. 정신건강 일반과 정신의료, 자살, 중독은 서로 깊은 연관성이 있는 분야임에도 각각 다른 정책을 계획하는 식으로 따로 논의가 이뤄지다 보니 이 네 가지를 관통하는 방향성이 보이지 않는다.
사실 이 영역들은 모두 정신건강, 다시 말해 사람들의 멘탈 컨디션을 어떻게 지원할 것인지와 연결돼 있어야 한다. 지금은 그 방향이 일관되기보다 서로 배치되는 측면이 있다. 그러다 보니 정책 안에 서로 충돌하는 내용들이 존재하는 것이다.
그래서 이번 참여 과정에서도 계속 하나의 정책적 목표가 있어야 한다고 의견을 냈다. 그런데 2차 계획도 그랬고 3차 계획도 마찬가지로 목표를 산발적이고 단편적으로 제시하다 보니 제도들이 서로 잘 맞물리기 어렵다. 3차 계획 역시 이런 점이 여전히 빠져 있다고 본다.
이번 3차 기본계획에서 가장 아쉬운 부분 중 하나는 지역사회 서비스 강화 방안이 여전히 충분히 담기지 않았다는 점이다. 제2차 기본계획에서 가장 이행이 부족했던 영역이 바로 지역사회 서비스였다. 때문에 제3차 계획에서는 이 부분이 보다 분명하게 강화됐어야 했는데, 현재 계획만 놓고 보면 과연 이 내용으로 지역사회 서비스를 실질적으로 늘릴 수 있을지 의문이 든다.
제2차 기본계획 수립 당시에는 당사자 참여가 없었던 만큼 주로 지역사회 서비스가 정신재활시설 중심 의제로 다뤄졌는데, 이번에도 지역사회 지원체계를 획기적으로 바꿀 만한 수준의 내용은 충분히 보이지 않았다.
이 문제는 결국 재정 구조와도 연결돼 있다고 본다. 정신재활시설은 지방이양 사업이기 때문에 중앙정부가 직접 예산을 투입하기 어렵다. 결국 지자체가 자체 판단에 따라 정신장애인을 위한 지역사회 서비스를 확충해야 하는 구조인데 현실적으로 많은 지자체에서 정신장애 이슈는 우선순위가 높지 않다. 그러다 보니 정신재활시설 확충 자체가 제한적일 수밖에 없고 그 안에서 주거 서비스나 일자리 같은 지역사회 기반 지원도 충분히 늘어나기 어려운 상황이다.
반면 정신의료나 자살 관련 정책은 중앙정부 차원에서 상대적으로 직접적인 관리와 조정이 가능하다. 이런 점을 보면 중앙정부가 실제로 책임 있게 추진할 수 있는 영역과 그렇지 않은 영역 사이의 격차가 존재하는데 이번 계획은 지역사회 서비스처럼 잘 이행되지 않았던 부분을 실질적으로 끌어올릴 수 있는 방안이 충분히 제시되지 않았다는 점에서 아쉽다.
동료지원 제도는 이제 거스를 수 없는 국제적 흐름이다. 해외에서는 이미 시행하지 않는 곳을 찾기 어려울 정도로 보편화돼 있다. 미국의 경우에는 메디케이드, 우리나라로 치면 의료급여 체계 안에서 동료지원을 수가로 인정하고 있고 한국과 정신장애에 대한 인식이 비슷하다고 여겨지는 일본에서도 이미 시행되고 있다.
동료지원을 단순한 정서적 지지, 혹은 같은 경험을 한 사람끼리 서로 이해하고 공감해 주는 활동 정도로만 보는 시각이 있지만 그보다는 훨씬 넓은 개념이다. 동료지원인은 의사, 사회복지사, 임상심리사, 간호사처럼 하나의 직군이자 하나의 전문직으로 볼 수 있다.
동료지원이 중요한 이유는 정신장애가 보이지 않는 장애라는 특성과도 관련이 있다. 다른 영역에서는 자신의 어려움을 이해받기 위해 의사결정 능력이나 인지 상태, 현재의 정신적 상태를 일일이 길게 설명해야 하는 경우가 많다. 이때 같은 경험을 가진 당사자끼리는 설명 이전에 서로의 맥락을 이해할 수 있고, 바로 그 점이 동료지원의 효과성과 연결된다. 실제로 동료지원은 입원 가능성을 낮추고 응급실 이용을 줄이며 지역사회 참여와 취업을 늘리는 등 다양한 긍정적 효과를 보여 왔다.
실제로 해외에서는 동료지원인이 여러 영역에서 일하고 있다. 예를 들어 사법체계와 관련된 정신장애인 지원 영역에도 동료지원인이 배치된다. 치료감호소에 있다가 지역사회로 나오는 사람들에게 어떤 서비스를 받을 수 있는지, 지역에서 어떻게 정착하고 지원을 받을 수 있는지를 연결해 주는 역할을 동료지원인이 맡는다. 병동 내에도 동료지원이 있고 지역사회에도 있고 위기지원 쉼터에도 있다. 또 지역사회로 이어 주는 연결다리 역할을 담당하는 동료지원인도 존재한다. 이들은 의사결정 조력 서비스를 제공하기도 하고 직접적인 지원 서비스도 수행한다.
동료지원이 지속되려면 센터 단위의 거점이 더 많이 필요하다고 본다. 장애인 자립생활센터가 전국적으로 확대되면서 활동지원, 평생교육, 나아가 최근의 장애인 권리보장법 제정까지 이어졌던 것처럼 정신장애인 분야에서도 지역에서 실제 서비스를 제공하는 동시에 스스로 권리를 옹호할 수 있는 거점이 필요하다.
그런 이유로 복지부에도 계속 센터를 만들어 달라고 요구해 왔지만 잘 받아들여지지 않았다. 예산 문제가 가장 큰 원인일 것으로 추정하고 있다. 결국에는 경기도에 직접 사무실을 두고 직접 센터를 하나씩 만들어 보고 다른 사람에게 넘기고, 또 다른 지역에 만들고 넘기는 방식으로라도 거점을 확장해야겠다고 생각하고 있다.
Q. 향후 기본계획뿐만 아니라 정신건강 관련 정책 수립 과정에서 당사자 참여를 보장하기 위해 어떤 제도적 장치가 필요하다고 보나.
당사자 참여를 안정적으로 보장할 수 있는 별도의 심의·조정 기구가 필요하다. 현재는 정신건강 정책을 전담해 심의하고 조정하는 독립적인 위원회가 없고 기존의 건강 관련 심의체계 안에 일부 분과로 포함돼 있는 수준이다. 이렇게는 정신건강 정책을 지속적으로 논의하고 이행 상황을 점검하기 어렵다. 실제로 2024년 정신건강 분과위원회는 단 한 차례도 개최된 바 없다.
이 위원회는 범부처 협력이 가능한 구조로 설계돼야 한다. 정신건강 정책은 복지부만의 문제가 아니라 성평등가족부 등 여러 부처와 연결돼 있기 때문에 최소한 국무총리 산하 또는 대통령 산하와 같은 상위 수준에서 운영돼야 실질적인 정책 조정이 가능하다. 아울러 위원회에는 당사자가 과반 이상 참여해 정책의 방향 설정과 심의 과정에서 실질적인 권한을 가질 수 있도록 해야 한다.
정책 수립 과정에서도 보완이 필요하다. 현재처럼 이미 정해진 의제 안에서 제한적으로 의견을 내는 방식이 아니라 당사자들이 스스로 의제를 설정하고 논의할 수 있는 구조가 마련돼야 한다.
미국 등 해외 사례를 보면 계획 수립 이후에도 실제로 정책들이 잘 이행되고 있는지 점검한다. 이 과정에서 어떤 부분이 잘 작동하고 있는지, 어떤 부분은 추가적인 보완이 필요한지 계속 확인한다. 공청회도 여러 차례 개최한다. 또 새로운 정신건강 이슈가 등장하면 그에 맞춰 정책 방향을 조정해 나간다. 이런 식으로 지속적인 의견 수렴과 점검을 통해 큰 방향성을 유지하면서 계획을 유연하게 발전시키는 것이 중요하다고 본다.
우리나라 같은 경우 5년 단위 계획을 한 번 수립해 놓고 나면 중간 점검이나 공개적인 논의가 거의 이뤄지지 않는다. 제2차 기본계획 역시 중간 점검이나 공청회를 통해 이행 상황을 점검하는 과정이 사실상 없었다.
정신건강의 중요성을 강조하면서도 국민들에게 해당 기본계획에 따른 정책이 어떻게 이행되고 있는지 충분히 알리고 공유하지 못한 것이다. 만약 이행 상황을 지속적으로 공개하고 논의했다면 국민들도 정신건강 정책이 기대만큼 잘 이행되지 않고 있다는 점을 인식하고 더 많은 관심을 가질 수 있을 것이다.
Q. 지난해 장애인 인권 증진과 차별 해소에 헌신한 공로를 인정받아 2025 한국장애인인권상 수상자로 선정된 바 있다. 올해 인권 증진 활동에 있어서 새로운 목표가 있다면 무엇인가.
올해 목표는 동료지원 체계를 보다 안정적으로 정비하는 데 있다. 지난해 수상으로 받은 상금 일부를 바탕으로, 전국에 약 2000명 정도 있는 동료지원인들을 조직화하는 작업을 진행하고 있다.
현재 다른 장애 영역에서는 새로운 제도나 활동이 생기면 협회나 조직을 구성해 체계를 만들어 가는 경우가 많다. 이에 따라 동료지원 분야에서도 협회를 만들어 당사자들이 보다 체계적으로 연결되고 활동할 수 있는 기반을 마련하고자 했다. 이미 협회는 발족한 상태이며 올해는 이를 안정적으로 운영하는 것이 주요 목표다.
또 하나의 과제는 동료지원에 대한 개념을 명확히 정립하는 것이다. 현재 현장에서는 동료지원을 둘러싼 이해가 서로 다르고 혼선도 적지 않다. 일부는 정신의료기관 중심 경험을 바탕으로 동료지원을 투약 관리나 사례관리처럼 이해하기도 하고 또 일부는 상담 기술 중심으로 접근해 동료지원을 상담 영역으로 한정하는 경우도 있다.
이러한 혼선을 줄이기 위해 동료지원의 개념과 역사, 역할 등을 정리한 동료지원 개론서를 집필하는 것도 올해 중요한 목표 중 하나다. 이를 통해 동료지원에 대한 공통된 이해를 만들고 현장에서의 방향성을 정립하는 기반을 마련하고자 한다.